甲方:_______________ (醫療機構)乙方:_________________ (患方)甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:一、患者基本情況:姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址: 身份證號:住院號:二、方共同認定的醫療事故等級:三、醫療事故原因四、賠償數額1、醫療費:元2、誤工費:元3、住院伙食補助費:元4、陪護費:元5、殘疾生活補助費:元6、殘疾用具費:元7、喪葬費:元8、被撫養人生活費:元9、交通費:元10、住宿費:元11、精神損害撫慰金:元12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)五、償款給付時間:六、違約責任1、出院處理:2、如為死亡患者,尸體處理八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。甲方: 乙方:代理人: 代理人:日期: 日期:日期:
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