工傷鑒定申請報告

工傷鑒定申請報告

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

申請人提出工傷鑒定申請時，應當提供以下相應材料：

一、用人單位未參加工傷保險的，應提交用人單位營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明。(可委托律師代為調取)

二、職工死亡的，提交死亡證明;

職工下落不明的，提交人民法院宣告死亡的判決。(向人民法院提出宣告死亡的訴訟，人民法院按照特別程序審理)

三、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相應材料。(單位出具的證明，或兩名以上證人證實)

四、在工作時間的工作場所內，因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安部門的證明、人民法院的判決或者其他證明。

五、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明。

六、在上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門的證明;不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明。(另外，適當提供上下班的證明，住所地證明如房證、租房協議等)

七、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。(提供病歷檔案、診斷書或病情介紹書)

八、在搶險救災等維護國家利益、和公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明。

九、職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

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