法律分析:一、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時使用。二、賠償請求人是自然人的,寫明其姓名、性別、有效身份證件號碼(包括身份證號、軍官證號、護照號等)、民族、職業(或工作單位和職務)、住址、送達地址、聯系電話;有別名或者曾用名,應在姓名之后用括號標明。賠償請求人是法人的,寫明其名稱、住所地,并寫明法定代表人的姓名和職務、聯系電話。賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的,寫明其名稱和住所地,并寫明負責人姓名和職務、聯系電話。賠償請求人有法定代理人,應寫明其姓名、性別、職業(或工作單位和職務)及住址、聯系電話。賠償請求人有委托代理人的,應寫明其姓名、性別、職業(或工作單位和職務)及住址、聯系電話。
法律依據:《中華人民共和國民法典》 第一千一百七十九條 侵害他人造成人身損害的,應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用,以及因誤工減少的收入。造成殘疾的,還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金;造成死亡的,還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。
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