醫療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則

醫療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則

為妥善處理醫療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對此進行了專門調研分析，認為訴訟中的病歷錯誤主要有以下七種類型：

一是關于醫療行為記錄的各種錯誤。如對一個醫療行為用多個名稱記錄、對個別醫療行為未予記錄、病歷記錄與實際醫療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內容、檢查結果沒有相應的報告單、化驗單對應等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實會對鑒定和確認案件事實產生實質影響，而不管屬于那種情況，都會或多或少使患者和家屬對醫護行為產生質疑和不信任。

二是病例保管和整理的錯誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內容缺少《病歷書寫基本規范(試行)》所確定的項目等。雖然醫療機構一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患方則認為醫療機構在故意隱藏有問題的病歷。

三是診斷結果錯誤。醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

四是病歷涂改錯誤?！恫v書寫基本規范(試行)》對病例的涂改做了細致的規定，“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。但在審判實踐中不符合規范要求的情況仍比較常見。

五是病歷制作人員的資質問題?！恫v書寫基本規范(試行)》規定，實習醫務人員、適用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審閱、修改并簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經審閱變直接成為病歷的情況。由于這種做法有悖于《中華人民共和國執業醫師法》第十四條的規定，往往成為患者最重要的質疑對象。

六是病歷上的簽名問題。包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議。關于醫護人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對機打簽名提出異議。

七是醫囑問題?！恫v書寫基本規范(試行)》對病例中醫囑的書寫做了嚴格規定，包括書寫人、分項原則、時間標注方法等多項內容。這也是審判實踐中患方針對病歷提出異議的重點部分。

由于病例是鑒定機關進行鑒定的主要依據，因此如果患方在鑒定機關對病歷提出異議，鑒定機關應當中止鑒定，并將案卷轉回法院，由法院先行解決異議問題，這就導致了審理周期的進一步延長。為此，海淀法院民一庭特別規范了醫療糾紛案件鑒定前證據交換程序，并針對病歷異議的審查和處理確定了三項原則：

第一、判斷病歷異議的法律依據。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據是《病歷書寫基本規范(試行)》。符合其規定的異議可成立，反之則不能成立。對于異議有法律依據的，還要由患方提供相應證據，否則其異議不能被法院采信。

第二、審查病例異議的要點。法院對病歷的審查是對病歷本身真實性的審查、對形式要件的審查，而非對醫學專業問題的審查。

第三、病例異議成立的后果。異議成立后只能對異議所對應的病歷內容產生影響，而不能因此否定病歷整體的真實性。同時，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實性，還要具體區分病歷瑕疵的性質，對于雖然不符合《病歷書寫基本規范(試行)》但有其他證據佐證的病歷，法官要將出現問題的病歷以及具體的問題詳細告知鑒定機構，再由鑒定機構從醫學專業角度確定病歷所對應的醫療行為是否得當，如果存在問題的病歷對鑒定產生實質性的影響，應做出對醫療機構不利的解釋。

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